L'efficacia della Psicoterapia

Analisi rapporto costo-beneficioAnalisi del rapporto costo-beneficio

Salvatore Blanco

Per rispondere a domande quali: “È utile la psicoterapia?” oppure “È efficace la psicoterapia?”, sono state implementate due metodologie che indagano su questo quesito:
  • gli studi sull’Efficacia Sperimentale (Efficacy), rigorosi, precisi e con “criteri aurei”;
  • gli studi sull’Efficacia pratica o “ecologica” (Effectiveness); questi analizzano dimensioni qualitative quali il livello di soddisfazione del paziente attraverso metodi di autovalutazione.

Gli esiti di tali studi sono stati analizzati dettagliatamente in una lezione tenuta a un Corso di Formazione di Psicopatologia e Psicofarmacoterapia  per i Medici di Medicina Generale della ASL 7.

Negli studi sull’Efficacia Sperimentale i pazienti sono assegnati “random” al trattamento o al gruppo di controllo, i protocolli sono eseguiti rigidamente con attenzione ai fattori non specifici;  il numero di sedute è fisso (circa 24 sedute) e i pazienti hanno  un’unica diagnosi.
I risultati significativi degli Studi sull’Efficacia Sperimentale mostrano che:
  • l’80% dei pazienti trattati in Psicoterapia sta meglio rispetto ai controlli;
  • la Psicoterapia Cognitiva e il trattamento farmacologico risultano entrambi efficaci nella depressione;
  • la Terapia Familiare riduce la frequenza delle ricadute nei pz schizofrenici del 50%, così come i farmaci antipsicotici;
  • la Desensibilizzazione in vivo e il trattamento farmacologico danno entrambi risultati nei Disturbi Ossessivo Compulsivi;
  • la Psicoterapia Cognitiva è efficace negli Attacchi di Panico;
  • il “Flooding” + il trattamento farmacologico danno più risultati associati che da soli con l’agorafobia;
  • la Psicoterapia Cognitiva da più risultati del trattamento farmacologico nella bulimia,
I risultati significativi degli Studi sull’Efficacia Pratica (Consumer Reports Study) hanno mostrato che il trattamento ha avuto esito favorevole per:
  • l’87% dei pz che stavano all’inizio del trattamento “molto male” (“molto bene” o almeno “così così”);
  • il 92% dei pz che stavano all’inizio del trattamento “abbastanza male” (“molto bene” o almeno “così così”),
 I miglioramenti sono stati valutati sulla sintomatologia clinica presentata, sulla soddisfazione complessiva per il trattamento e sul complessivo miglioramento dello stato emotivo. Questi studi hanno evidenziato, inoltre, che le terapie a lungo termine danno più risultati di quelle a breve termine, che non vi è differenza fra psicoterapia + trattamento farmacologico e psicoterapia, che il 60% dei pazienti ha ritenuto utili i farmaci assunti (ciò non vuol dire che i farmaci non siano utili se prescritti in modo appropriato), che il 90% dei pazienti ha ritenuto utile la psicoterapia e che il 50% dei pazienti ha ricevuto i farmaci dai medici di famiglia e non dagli specialisti.
Dati dati raccolti emerge che solamente il 25% dei pazienti è stato inviato dai medici di medicina generale allo specialista, di cui il 40% dei pazienti con Attacchi di Panico e Fobie (a dispetto del fatto che le terapie psicologiche sono più efficaci in queste patologie).
I pazienti la cui scelta del terapeuta non è libera e la durata della terapia è limitata (Servizio Pubblico, problemi economici, Assicurazioni) hanno risultati peggiori
Anche in questi studi, è stata rilevata l’equivalenza (e talvolta la superiorità della prima) fra psicoterapia e trattamento farmacologico (che è stato superiore ai gruppi di controllo).
A seguito di questi dati, la Bellsouth Corporation un’azienda di 125.000 dipendenti e 300.000 assistiti (compresi i dipendenti  a carico ha ridisegnato il sistema assistenziale.
Le cure psicologiche e psichiatriche presentavano un costo che aveva  un incremento annuale del 25%, rappresentavano il 23% delle spese ospedaliere e per il 90% venivano erogate in regime ospedaliero.
La tipologia degli interventi era il 20% per Disturbi Mentali, il 10% per Abuso di Alcol e di Sostanze,  il 50% per problemi alla rotttura di legami affettivi  e il 20% per altri problemi.
Tutto questo incideva sulla diminuzione della produttività a causa della mancanza di adeguati sostegni psicologici esterni.
Il ridisegno dell’assistenza psicologico-psichiatrica, in collaborazione con l’American Psychological Association (APA), prevedeva il miglioramento della qualità dell’assistenza e l’adeguatezza del trattamento finalizzati a:
  • la diminuzione della spesa sanitaria;
  • il miglioramento della qualità della vita dei dipendenti e dei loro familiari come parte della soluzione di problemi quali produttività, assenteismo, infortuni sul lavoro e problemi relazionali con superiori e colleghi.

Il Sistema Assistenziale Tradizionale prevedeva il rimborso per i ricoveri ospedalieri del 100%, il rimborso per le prestazioni ambulatoriali del 50% e nessun controllo sulla durata della degenza. Di conseguenza, gli assistiti, a causa degli alti costi delle cure, rimandavano il trattamento fino a quando diventava necessario il ricovero.

Il Sistema Assistenziale ridisegnato prevedeva lo sviluppo di un network sanitario con professionisti di alta qualità, incentivi finanziari ai pazienti che utilizzavano il network e sceglievano i trattamenti ambulatoriali. I ricoveri ospedalieri (di 45 giorni all’anno) erano rimborsati al 90% e dovevano essere preventivamente autorizzati.

Era privilegiata l’erogazione di trattamenti psicoterapici ambulatoriali, strutturati e intensivi, in alternativa all’ospedalizzazione (quando appropriati); i pazienti venivano autorizzati a cicli di 52 sedute di psicoterapia (1/2 a settimana), senza nessuna restrizione e con possibilità di ripetere il ciclo ed erano rimborsati del 90%.

I risultati ottenuti sono stati eccellenti, si è rilevato:
  • un miglioramento della qualità attraverso professionisti qualificati;
  • una diminuzione dei ricoveri per Disturbi Mentali gravi (dal 23% al 14%);
  • un decremento generale del 33% delle ospedalizzazioni;
  • un incremento del 13% dei trattamenti psicoterapeutici;
  • una riduzione dei costi del 20% (in 5 anni);
  • il risparmio presunto calcolato per paziente all’anno è di 10.000 dollari;
  • un risparmio di oltre 10 milioni di dollari in 5 anni.

I costi relativi alle spese per i disturbi mentali sono passati, globalmente, dal 17% all’8%.

Giova ricordare che, in Italia, il costo medio di ogni ricovero per disturbi mentali è di circa 1.980,00 Euro (calcolo effettuato sulla base dei DRG), a cui vanno aggiunti i costi della farmaceutica, degli esami strumentali e di laboratorio e la terapia farmacologica alla dimissione. Di contro, il trattamento di un anno in psicoterapia (52 sedute) costa 1.034,00 euro, cui vanno aggiunti, quando opportuno, i costi della terapia farmacologica di sostegno; il decremento di spesa è di circa il 48%.

La recensione della letteratura in lingua inglese (1984-1994) ha evidenziato che nell’88% degli studi, la psicoterapia ha contribuito a far diminuire le spese relative a pazienti con disturbi psichiatrici gravi e con abuso di sostanze riducendo le ospedalizzazioni, le spese mediche e l’invalidità sul lavoro (Gabbard G et al: The ecimpact of psychotherapy: a review, Am J Psychiatry, 154:147-155, 1997)

La psicoterapia con durata annuale e frequenza bisettimanale ha ridotto significativamente le spese sanitarie relative a pazienti con disturbi di personalità borderline in conseguenza al minor uso dei servizi  di degenza, dei servizi di emergenza, di altri specialisti e del miglioramento delle capacità lavorative. Il risparmio è stato calcolato (per paziente e per anno) in 10.000 $ (Linehan M et al: A cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060-1064, 1991;  Stevenson J & Meares R: An outcome study of psychotherapy for patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 149:358-362, 1992).

Confrontando il Sistema Sanitario dell’Australia (che eroga gratuitamente e senza limiti la psicoterapia) con il SS della Nuova Zelanda (che rimborsa in parte la psicoterapia), il costo delle cure psichiatriche pro-capite in Nuova Zelanda è più alto del 44% a causa del ricorso massivo alle ospedalizzazioni psichiatriche (Andrews G: Private and public psychiatry: a comparison of two health care systems. Am J Psychiatry 146:881-886, 1989).

L’estensione della copertura economica alla psicoterapia per i militari U.S. assicurati da Champus ha prodotto un risparmio netto di 200 milioni di dollari nell’arco di 3 anni attraverso la riduzione delle degenze. Per un dollaro speso in psicoterapia ne sono stati risparmiati quattro (Zients A: Presentation to the Mental Health Work Group, White House Task Force for National Health Care Reform, April 23, 1993).

Uno studio effettuato in Germania ha evidenziato che il trattamento psicoterapeutico riduce:
  • le visite mediche di 1/3
  • le giornate lavorative perse di 2/5
  • le giornate di degenza di 2/3
e rende i miglioramenti più stabili nel tempo (Dossman R et al: The long-term benefits of intensive psychotherapy. A view from Germany, in S Lazar (ed) Psychoanalytic Inquiry Supplement, Intensive dynamic psychotherapy: making the case in an era of managed care, pp. 74-86, 1997).

La psicoterapia sembra essere immune alle pratiche di doctor shopping, infatti anche quando la psicoterapia ambulatoriale è gratuita, solamente il 4,3% della popolazione ne fa uso per una durata media di trattamento di 11 sedute (Manning WG Jr et al: How cost sharing affects the use of ambulatory mental health services. JAMA 256:1930-1934,1986).

Recentemente è stato pubblicato un interessante articolo sull’argomento, dal titolo “Why more psychological therapy would cost nothing” e scritto da  David M. Clark e Richard Layard.

A fronte del fatto che le patologie mentali colpiscono uomini e donne in età lavorativa, creando un costo economico che ruota intorno all’8% del PIL, gli autori discutono sull’efficacia delle terapie psicologiche all’interno di un vasto programma, lanciato in Inghilterra nel 2008. Evidenziano, soprattutto, che il risparmio dovuto a prestazioni assistenziali e tasse supplementari supera i costi del programma, infatti nei paesi occidentali il 38% di tutte le malattie è di natura psicologica e colpisce soprattutto persone in età lavorativa, cioè circa il 50% della popolazione.

Negli ultimi 40 anni si è assistito a un enorme progresso nelle psicoterapie, in particolare nelle terapie cognitivo-comportamentali. Nei pazienti depressi o con disturbi d’ansia cronici, queste terapie hanno percentuali di recupero del 50%; si dimezza la probabilità di recidiva e si evidenzia, spesso, un’efficacia superiore alle terapie farmacologiche.

Nonostante ciò, solo una piccola parte di persone affette da disturbi di depressione o di ansia ha fruito di una psicoterapia da parte del Sistema Nazionale Sanitario. In Gran Bretagna nel 2007, una persona su sei, soddisfava i criteri diagnostici per la depressione o i disturbi d’ansia, come il disturbo ossessivo compulsivo, il disturbo post-traumatico da stress, il disturbo di panico o il disturbo d’ansia sociale. Di questi, l’1% ha ricevuto una psicoterapia.

Oggi in Inghilterra, grazie ad un importante programma, chiamato “Improving Access to Psychological Therapies” e avviato nel 2008, finalizzato a facilitare l’accesso alle terapie psicologiche, la situazione sanitaria nel campo psicopatologico ha mostrato un notevole miglioramento. Valutazioni cliniche sono state eseguite fino al 13% della popolazione con problemi clinici e, al momento, ricevono un trattamento psicoterapico l’8% delle persone monitorizzate, quasi mezzo milione di persone. Tuttavia, la copertura clinica del paese non è completa e i tempi di attesa sono lunghi. Questi autori e molti altri sostengono che il programma deve essere completato entro il 2020.

Una questione centrale è quella del costo della terapia e un obiettivo del programma è il risparmio sui costi che essa genera.

Come è stato più volte accennato, patologie di natura psicologica colpiscono principalmente persone in età lavorativa. Nella maggior parte dei paesi occidentali, circa l’1% della popolazione in età lavorativa è in malattia dal lavoro a causa di disturbi di depressione o di ansia. In Gran Bretagna, ciascuna di queste persone costa al governo circa £ 650 al mese, più del costo di un trattamento in psicoterapia

Gli autori argomentano che, trattando in psicoterapia un gruppo rappresentativo di persone con disturbi di depressione o ansia, si otterrebbe una copertura totale del costo del trattamento, se solo il 4% delle persone trattate lavorasse anche solo un mese in più rispetto a quelle non trattate. Un certo numero di studi randomizzati negli Stati Uniti e la Gran Bretagna hanno mostrato, in realtà, una percentuale più alta di successo (Layard e Clark 2014). Per questo motivo, le terapie psicologiche sono diventate di interesse dei Ministri delle Finanze di tutto il mondo.

Altro importante ambitodi risparmio riguarda il fatto che i soggetti con una doppia diagnosi, cioè affetti da una malattia organica e da un disturbo mentale generano un impressionante incremento dei costi di trattamento della malattia fisica, rispetto a pazienti con solo una patologia organica; secondo una analisi della Società di Assicurazione Colorado Access, ciò può essere dovuto in parte agli effetti fisiologici del disturbo mentale, in parte a causa di abitudini malsane ed in parte a causa di eccessivi stati d’ansia. In Gran Bretagna, il costo della sanità arriva ad aumentare di circa £ 2.000 quando il paziente presenta una patologia di origine psicologica.Conseguentemente, è possibile arrivare a un risparmio di 1.000 sterline.

Queste evidenze numeriche hanno portato, in Gran Bretagna, a prevedere per il futuro un ampliamento della terapia psicologica per i pazienti con disturbi mentali e, contemporaneamente, affetti da problemi di natura organica. Questi protocolli hanno dimostrato la possibilità di un enorme risparmio nel costo della sanità, spesso fino a quattro volte il costo della terapia psicologica.

Sulla base di tutte queste evidenze, si può affermare con certezza che il benefici delle psicoterapie, oltre alla risoluzione della sintomatologia e al miglioramento della qualità della vita dei pazienti, incidono significativamente sui costi della sanità riducendo la spesa assistenziale, producendo una diminuzione dell’assenteismo e incrementando la produttività.

References

  • Layard, R and D M Clark (2014), Thrive: The power of evidence-based psychological therapies, London: Penguin (Available at Amazon)
  • McHugh, R K, S W Whitton, A D Peckham, J A Welge and M W Otto (2013), “Patient preference for psychological versus pharmacologic treatment of psychiatric disorders: a meta-analytic review”,Journal of Clinical Psychiatry, 74(6): 595-602