
Studi sull’efficacia della psicoterapia
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gli studi sull’Efficacia Sperimentale (Efficacy), rigorosi, precisi e con “criteri aurei”;
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gli studi sull’Efficacia pratica o “ecologica” (Effectiveness); questi analizzano dimensioni qualitative quali il livello di soddisfazione del paziente attraverso metodi di autovalutazione.
Gli esiti di tali studi sono stati analizzati dettagliatamente in una lezione tenuta a un Corso di Formazione di Psicopatologia e Psicofarmacoterapia per i Medici di Medicina Generale della ASL 7.
- l’80% dei pazienti trattati in Psicoterapia sta meglio rispetto ai controlli;
- la Psicoterapia Cognitiva e il trattamento farmacologico risultano entrambi efficaci nella depressione;
- la Terapia Familiare riduce la frequenza delle ricadute nei pz schizofrenici del 50%, così come i farmaci antipsicotici;
- la Desensibilizzazione in vivo e il trattamento farmacologico danno entrambi risultati nei Disturbi Ossessivo Compulsivi;
- la Psicoterapia Cognitiva è efficace negli Attacchi di Panico;
- il “Flooding” + il trattamento farmacologico danno più risultati associati che da soli con l’agorafobia;
- la Psicoterapia Cognitiva da più risultati del trattamento farmacologico nella bulimia,
- l’87% dei pz che stavano all’inizio del trattamento “molto male” (“molto bene” o almeno “così così”);
- il 92% dei pz che stavano all’inizio del trattamento “abbastanza male” (“molto bene” o almeno “così così”),
- la diminuzione della spesa sanitaria;
- il miglioramento della qualità della vita dei dipendenti e dei loro familiari come parte della soluzione di problemi quali produttività, assenteismo, infortuni sul lavoro e problemi relazionali con superiori e colleghi.
Il Sistema Assistenziale Tradizionale prevedeva il rimborso per i ricoveri ospedalieri del 100%, il rimborso per le prestazioni ambulatoriali del 50% e nessun controllo sulla durata della degenza. Di conseguenza, gli assistiti, a causa degli alti costi delle cure, rimandavano il trattamento fino a quando diventava necessario il ricovero.
Era privilegiata l’erogazione di trattamenti psicoterapici ambulatoriali, strutturati e intensivi, in alternativa all’ospedalizzazione (quando appropriati); i pazienti venivano autorizzati a cicli di 52 sedute di psicoterapia (1/2 a settimana), senza nessuna restrizione e con possibilità di ripetere il ciclo ed erano rimborsati del 90%.
- un miglioramento della qualità attraverso professionisti qualificati;
- una diminuzione dei ricoveri per Disturbi Mentali gravi (dal 23% al 14%);
- un decremento generale del 33% delle ospedalizzazioni;
- un incremento del 13% dei trattamenti psicoterapeutici;
- una riduzione dei costi del 20% (in 5 anni);
- il risparmio presunto calcolato per paziente all’anno è di 10.000 dollari;
- un risparmio di oltre 10 milioni di dollari in 5 anni.
I costi relativi alle spese per i disturbi mentali sono passati, globalmente, dal 17% all’8%.
Giova ricordare che, in Italia, il costo medio di ogni ricovero per disturbi mentali è di circa 1.980,00 Euro (calcolo effettuato sulla base dei DRG), a cui vanno aggiunti i costi della farmaceutica, degli esami strumentali e di laboratorio e la terapia farmacologica alla dimissione. Di contro, il trattamento di un anno in psicoterapia (52 sedute) costa 1.034,00 euro, cui vanno aggiunti, quando opportuno, i costi della terapia farmacologica di sostegno; il decremento di spesa è di circa il 48%.
La recensione della letteratura in lingua inglese (1984-1994) ha evidenziato che nell’88% degli studi, la psicoterapia ha contribuito a far diminuire le spese relative a pazienti con disturbi psichiatrici gravi e con abuso di sostanze riducendo le ospedalizzazioni, le spese mediche e l’invalidità sul lavoro (Gabbard G et al: The ecimpact of psychotherapy: a review, Am J Psychiatry, 154:147-155, 1997)
Confrontando il Sistema Sanitario dell’Australia (che eroga gratuitamente e senza limiti la psicoterapia) con il SS della Nuova Zelanda (che rimborsa in parte la psicoterapia), il costo delle cure psichiatriche pro-capite in Nuova Zelanda è più alto del 44% a causa del ricorso massivo alle ospedalizzazioni psichiatriche (Andrews G: Private and public psychiatry: a comparison of two health care systems. Am J Psychiatry 146:881-886, 1989).
L’estensione della copertura economica alla psicoterapia per i militari U.S. assicurati da Champus ha prodotto un risparmio netto di 200 milioni di dollari nell’arco di 3 anni attraverso la riduzione delle degenze. Per un dollaro speso in psicoterapia ne sono stati risparmiati quattro (Zients A: Presentation to the Mental Health Work Group, White House Task Force for National Health Care Reform, April 23, 1993).
- le visite mediche di 1/3
- le giornate lavorative perse di 2/5
- le giornate di degenza di 2/3
La psicoterapia sembra essere immune alle pratiche di doctor shopping, infatti anche quando la psicoterapia ambulatoriale è gratuita, solamente il 4,3% della popolazione ne fa uso per una durata media di trattamento di 11 sedute (Manning WG Jr et al: How cost sharing affects the use of ambulatory mental health services. JAMA 256:1930-1934,1986).
Recentemente è stato pubblicato un interessante articolo sull’argomento, dal titolo “Why more psychological therapy would cost nothing” e scritto da David M. Clark e Richard Layard.
A fronte del fatto che le patologie mentali colpiscono uomini e donne in età lavorativa, creando un costo economico che ruota intorno all’8% del PIL, gli autori discutono sull’efficacia delle terapie psicologiche all’interno di un vasto programma, lanciato in Inghilterra nel 2008. Evidenziano, soprattutto, che il risparmio dovuto a prestazioni assistenziali e tasse supplementari supera i costi del programma, infatti nei paesi occidentali il 38% di tutte le malattie è di natura psicologica e colpisce soprattutto persone in età lavorativa, cioè circa il 50% della popolazione.
Negli ultimi 40 anni si è assistito a un enorme progresso nelle psicoterapie, in particolare nelle terapie cognitivo-comportamentali. Nei pazienti depressi o con disturbi d’ansia cronici, queste terapie hanno percentuali di recupero del 50%; si dimezza la probabilità di recidiva e si evidenzia, spesso, un’efficacia superiore alle terapie farmacologiche.
Nonostante ciò, solo una piccola parte di persone affette da disturbi di depressione o di ansia ha fruito di una psicoterapia da parte del Sistema Nazionale Sanitario. In Gran Bretagna nel 2007, una persona su sei, soddisfava i criteri diagnostici per la depressione o i disturbi d’ansia, come il disturbo ossessivo compulsivo, il disturbo post-traumatico da stress, il disturbo di panico o il disturbo d’ansia sociale. Di questi, l’1% ha ricevuto una psicoterapia.
Oggi in Inghilterra, grazie ad un importante programma, chiamato “Improving Access to Psychological Therapies” e avviato nel 2008, finalizzato a facilitare l’accesso alle terapie psicologiche, la situazione sanitaria nel campo psicopatologico ha mostrato un notevole miglioramento. Valutazioni cliniche sono state eseguite fino al 13% della popolazione con problemi clinici e, al momento, ricevono un trattamento psicoterapico l’8% delle persone monitorizzate, quasi mezzo milione di persone. Tuttavia, la copertura clinica del paese non è completa e i tempi di attesa sono lunghi. Questi autori e molti altri sostengono che il programma deve essere completato entro il 2020.
Una questione centrale è quella del costo della terapia e un obiettivo del programma è il risparmio sui costi che essa genera.
Come è stato più volte accennato, patologie di natura psicologica colpiscono principalmente persone in età lavorativa. Nella maggior parte dei paesi occidentali, circa l’1% della popolazione in età lavorativa è in malattia dal lavoro a causa di disturbi di depressione o di ansia. In Gran Bretagna, ciascuna di queste persone costa al governo circa £ 650 al mese, più del costo di un trattamento in psicoterapia.
Gli autori argomentano che, trattando in psicoterapia un gruppo rappresentativo di persone con disturbi di depressione o ansia, si otterrebbe una copertura totale del costo del trattamento, se solo il 4% delle persone trattate lavorasse anche solo un mese in più rispetto a quelle non trattate. Un certo numero di studi randomizzati negli Stati Uniti e la Gran Bretagna hanno mostrato, in realtà, una percentuale più alta di successo (Layard e Clark 2014). Per questo motivo, le terapie psicologiche sono diventate di interesse dei Ministri delle Finanze di tutto il mondo.
Altro importante ambitodi risparmio riguarda il fatto che i soggetti con una doppia diagnosi, cioè affetti da una malattia organica e da un disturbo mentale generano un impressionante incremento dei costi di trattamento della malattia fisica, rispetto a pazienti con solo una patologia organica; secondo una analisi della Società di Assicurazione Colorado Access, ciò può essere dovuto in parte agli effetti fisiologici del disturbo mentale, in parte a causa di abitudini malsane ed in parte a causa di eccessivi stati d’ansia. In Gran Bretagna, il costo della sanità arriva ad aumentare di circa £ 2.000 quando il paziente presenta una patologia di origine psicologica.Conseguentemente, è possibile arrivare a un risparmio di 1.000 sterline.
Queste evidenze numeriche hanno portato, in Gran Bretagna, a prevedere per il futuro un ampliamento della terapia psicologica per i pazienti con disturbi mentali e, contemporaneamente, affetti da problemi di natura organica. Questi protocolli hanno dimostrato la possibilità di un enorme risparmio nel costo della sanità, spesso fino a quattro volte il costo della terapia psicologica.
Sulla base di tutte queste evidenze, si può affermare con certezza che il benefici delle psicoterapie, oltre alla risoluzione della sintomatologia e al miglioramento della qualità della vita dei pazienti, incidono significativamente sui costi della sanità riducendo la spesa assistenziale, producendo una diminuzione dell’assenteismo e incrementando la produttività.
References
- Layard, R and D M Clark (2014), Thrive: The power of evidence-based psychological therapies, London: Penguin (Available at Amazon)
- McHugh, R K, S W Whitton, A D Peckham, J A Welge and M W Otto (2013), “Patient preference for psychological versus pharmacologic treatment of psychiatric disorders: a meta-analytic review”,Journal of Clinical Psychiatry, 74(6): 595-602