I disturbi alimentari e ponderali in medicina, chirurgia e psicologia

Giacomo Mangiaracina, Mario Pissacroia, Carlo Pruneti (a cura di)
I disturbi alimentari e ponderali in medicina, chirurgia e psicologia

Collana ECM, CLUEB, 2006
pp. 848, euro 50,00

Recensione:

il volume raccoglie i contributi di cinquantacinque autori, distribuiti nei 39 capitoli che compongono le cinque parti dell'opera.
Opera dedicata ai disturbi dell'alimentazione e della regolazione del peso corporeo. Quindi, all'anoressia nervosa, alla bulimia nervosa, alle varianti atipiche o subliminali di questi quadri clinici, al sovrappeso e all'obesità. Negli uomini e nelle donne. Nelle diverse fasce d'età.
In queste pagine si stratifica una mole imponente di informazioni sui fenomeni, le misure, le classificazioni, i modelli esplicativi bio-psico-sociali, le teorie e le pratiche di cura.
E' tra i pochi libri italiani costruiti con un metodo di lavoro multidimensionale-multidisciplinare a largo spettro. Parla già nel titolo di medicina, chirurgia e psicologia ed è diretto a un pubblico di lettori eterogeneo, multiprofessionale.
E' ancora raro che psichiatri e psicologi conoscano gli aspetti medici dei disturbi dell'alimentazione e del peso corporeo e sappiano dialogare e collaborare con internisti, dietisti e chirurghi. Ed è altrettanto raro che questi ultimi abbiano sviluppato conoscenze e attitudini complementari. Questo volume arriva dunque in libreria come uno strumento didattico utile e tempestivo.

INDICE

AUTORI DEL VOLUME 13

PRESENTAZIONE 17
Saulo Sirigatti

PREFAZIONE 23
Massimo Cuzzolaro

INTRODUZIONE, Ermes Psicagogo 27
Mario Pissacroia


Parte Prima
ANALISI DEL CONTESTO: EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE 29
Fenomenologia, epidemiologia e prevenzione (Giacomo Mangiaracina) 31
Premessa 31; La Genesi 32; La fame e l'abbondanza 34; Il cibo e i suoi simboli 37; Disedonia,"sensation seeking", "novelty seeking" 38; Sintesi di un percorso 38; Il pressing sociale 40; Epi-demiologia 41; Dai disturbi ponderali ai DCA 44; La Prevenzione 48; Prevenzione dei DCA 55; La ricerca sui DCA 57; Linee guida per interventi preventivi in ambito di DCA 61; Linee guida per interventi preventivi in ambito di corretta alimentazione 69; Le linee guida dell'Istituto Na-zionale della Nutrizione 73; Linee di indirizzo per la prevenzione, la cura e la riabilitazione nel campo dei disturbi del comportamento alimentare 75; Le strategie di intervento 76; Proposta di un modello organizzativo 79; Formazione 82; Bibliografia 83; Appendice 89 
Una analisi epidemiologica nel contesto della Provincia di Modena (Sabrina Severi, Maria Rita Fontana, Alberto Tripodi) Introduzione 93; Lo studio dello stato nutrizionale nell'uomo 94; La composizione corporea 94; Il bilancio energetico 95; Il dispendio energetico giornaliero 95; Le "entrate" energetiche (food intake) 96; Le funzioni metaboliche: i dati di laboratorio 97; Il Progetto Cimone 97; I risultati dello studio 100; Il diario alimentare 103; Calendario degli interventi effettuati 105; Consigli
per i genitori 106; Bibliografia 107
Una ricerca epidemiologica presso il Servizio D.C.A. della A.S.L. di Reggio Emilia (Medena Masini, Mario Pissacroia, Umberto Nizzoli) 
Introduzione 109; Analisi dei dati e confronto 110; Valutazione diagnostica 112; Il rapporto maschi-femmine 116; Bibliografia 117

Parte Seconda
MODELLI ESPLICATIVI DELLA PATOGENESI E DELLA FENOMENOLOGIA 119
Aspetti genetici e neurobiologici esplicativi dei disturbi del comportamento alimen-tare (Salvatore Blanco, Francesca Pilleri, Mario Antonio Reda) 121
Introduzione 121; Riflessioni metodologiche 122; Le differenze individuali e i fattori ereditari 124; Aspetti genetici dei DCA 127; Meccanismi biologici alla base dei DCA 131; Il trattamento psicofarmacologico dei DCA 140; Note conclusive 161; Bibliografia 162 
Ipotesi neurobiologiche nell'etiopatogenesi dei DCA (Palmiero Monteleone, Vassilis Martiadis, Carmela Di Filippo, Mario Maj) 169
Introduzione 169; Fattori genetici 169; Studi familiari e gemellari 169; Studi di linkage e studi di associazione 171; Fattori biochimici 178; Monoamine 178; Neuropetidi e Endocannabinoidi 179; Ormoni Periferici 181; Conclusioni 185; Bibliografia 186
Fondamenti di clinica psicoanalitica delle psicopatologie alimentari (Domenico Co-senza) 197
La via del disturbo e la via del sintomo 197; Psicopatologie alimentari e dimensione storico-socia-le: il problema dell'"epidemia" 199; Dalla sindrome culturale al sintomo sociale 200; La psicopa-tologia alimentare come 'soluzione' 204; Tra autonomia e dipendenza patologica: una clinica del rifiuto 205; Psicopatologie alimentari e strutture soggettive: la clinica differenziale 210; Bibliogra-fia 212
The Embodied Cognitive Science. Nuovi modelli comprensivi della patogenesi dei
DCA (Manuela Giovenchi, Mario Pissacroia) 
Introduzione 215; Neurogenesi 218; Selezione Darwiniana nel sistema immunitario e nel siste-ma nervoso centrale 219; Intelligenza artificiale, intelligenza umana e embodiment 220; Teoria della coscienza nella prospettiva Embodiment 223; Preliminari metodologici per il superamento delle meta-psicologie nei disturbi del comportamento alimentare 228; Bibliografia 229 
Recenti teorie fisico-matematiche come modelli suggestivi per una formalizzazione
della fenomenologia clinica dei DCA (Manuela Giovenchi, Mario Pissacroia) 
La teoria del Caos 231; L'effetto farfalla e il caos deterministico 233; La teoria delle catastrofi 236; Disturbi alimentari e teoria del caos: alcune possibili intersezioni 243; La fenomenologia descrittiva nei DCA formalizzata mediante la teoria delle catastrofi 245; Bibliografia 247

Parte Terza
FISIO-PATOLOGIA, DIAGNOSTICA E NOSOGRAFIE CLINICHE SPECIALISTICHE . 249
Psico-fisiologia e patologia del comportamento alimentare (Carlo Pruneti, Chiara Fante, Gabriele Buracchi ) 251
Aspetti fisiologici della condotta alimentare 251; Controllo centrale della condotta alimentare 254; Stress e alimentazione 258; Psicopatologia della condotta alimentare 259; Alcuni disturbi endocrinologici associati ai disturbi alimentari 282; Bibliografia 286
I disturbi del comportamento oro-alimentare secondo il modello psicofisiologico in-tegrato
(Maria Ernestina Fabrizio, Vezio Ruggieri) 
Il modello psicofisiologico integrato 291; L'immagine corporea 291; Il narcisismo 294; I disturbi del comportamento oro-alimentare secondo il modello bioesistenzialista 296; Bibliografia 298 
Fisiopatologia del Comportamento Alimentare (Massimo Ulderico De Martino) 301 Introduzione 301; Regolazione centrale dell'appetito e dell'omeostasi energetica 301; La bulimia nervosa 302; Forme cliniche 303; Complicanze 304; Anoressia nervosa 305; Complicanze 305; I disturbi dell'alimentazione atipici 311; Complicanze 312; Patogenesi 312; Ruolo dell'SNC 313; Steps di screening 315; Valutazione diagnostica 315; Diagnosi differenziale 316; Tratta-mento
316; Fattori di Crescita e DHEA 321; Outcome 322; Mortalità 322; Bibliografia 323
Allergie alimentari in età infantile e in età adulta (Debora Giannini, Massimo U. De Martino) 327
Introduzione 327; Fisiopatologia 328; Manifestazioni cliniche: segni e sintomi 329; Diagnosi 331; Terapia 331; Bibliografia 332 
La centralità della Diagnosi in psicologia clinica e psicopatologia (Carlo Pruneti) 333 Il concetto normalità in psicopatologia 335; Il modello multidimensionale nella valutazione cli-nico-psicologica 338; I test psicodiagnostici 339; La valutazione dell'efficacia del trattamento 343; La Psicologia Clinica ed il problema della misurazione 347; L'individuo e gli altri: i rappor-ti con sé e con l'ambiente 350; Diagnosi qualitativa e/o quantitativa 355; La selezione di una batteria adeguata di prove psicodiagnostiche 357; La pianificazione del trattamento integrato 365; Bibliografia 368
Valutazioni antropometriche nell'adulto e nel bambino (Gabriele Buracchi) 371
Misure primarie e body mass index 372; Taglie e peso ideale 375; La distribuzione del grasso corporeo 375; Plicometria 377; Impedenzometria 377; Il tessuto adiposo 378; Distribuzione del grasso nell'uomo e nella donna 379; Obesità 380; Tendenze regionali 382; Principali conseguen-ze 382; Eziopatogenesi dell'obesità 384; Fattori ambientali e stili di vita 386; Un approccio mul-tidisciplinare
alla prevenzione ed alla terapia dell'obesità 387; Conclusioni 389; Bibliografia 389
L'obesità: inquadramento clinico e terapia (Elena Benelli, Rossana Cionini, Elisabetta Rinaldi, Alessandro Burelli, Andrea Pucci, Roberta Jaccheri, Enrico Pucci) 391
Classificazione etiopatogenetica 391; Obesità secondarie 393; Perché trattare soprappeso e obesi-tà? 397; Obesità e patologie associate 398; Gli effetti positivi della riduzione di peso 403; Biblio-grafia 408 
Clinica psichiatrica dei disturbi della condotta alimentare (DCA) (Andrea Serena) 411
Anoressia 412; Bulimia 414; Le complicanze organiche 415; Psicopatologia dei Disturbi del Comportamento Alimentare 416; Criteri Nosografici Condivisi dei Disturbi della Condotta Ali-mentare (DSM-IV-TR; ICD-10) 418; Bibliografia 425
Obesità in età pediatrica (Maurizio Vanelli, Chiara Gelmetti, Maria Katrin Errico) 427
Definizione 427; Epidemiologia 428; Eziologia e patogenesi 430; Clinica 434; Terapia 436; Bi-bliografia 438
Malnutrizione per eccesso in età evolutiva: aspetti clinici e terapeutici (Amalia Maria Ambruzzi) 439
Trend in aumento 439; Evoluzione e complicanze 441; Quale approccio terapeutico? 443; Ap-proccio multidisciplinare 444; La prevenzione 446; Allegato 447; Bibliografia 448 
Disturbi del comportamento alimentare e ponderale in infanzia e adolescenza (Giu-seppe Baviera) 453
Definizione 453; Introduzione 453; Cenni di neurobiologia 455; Alimenti e psiche 456; Ano-ressia e bulimia 458; Anoressia di tipo restrittivo 462; Bulimia 464; Dismorfofobia 465; Obesità semplice 469; Rischi e complicanze dell'obesità 474; Diagnosi 475; Cenni di trattamento 478; Linee guida per una corretta alimentazione 479; Bibliografia 481

Parte Quarta
LE PRATICHE CLINICHE 483
Formazione, manifestazioni e psicoterapia dei disturbi del comportamento alimenta-re nell'ottica costruttivista (Salvatore Blanco, Francesca Pilleri, Mario Antonio Reda) 485
Aspetti fenomenologici dei disturbi del comportamento alimentare 485; Dalla psicopatologia descrittiva alla psicopatologia esplicativa 488; Le organizzazioni di significato personale 491; L'approccio evolutivo e la differenziazione somatopsicologica 496; I patterns genitoriali di svi-luppo 502; L'identità personale 505; La narrativa emozionale 510; Gli scompensi psicopatologi-ci 514; La psicoterapia dei DCA 517; Casi clinici 527 Note conclusive: decorso, esiti e riflessioni sulla terapia 554; Bibliografia 557
Terapia cognitivo comportamentale dell'obesità: un nuovo programma per favorire la perdita e il mantenimento del peso corporeo (Riccardo Dalle Grave) 565
Introduzione 565; Basi teoriche del programma 566; Processo 1. Abbandono del tentativo di perdere peso 567; Processo 2. Non adozione di uno stile di vita finalizzato al mantenimento del peso 569; Il nuovo trattamento cognitivo comportamentale dell'obesità 569; Obiettivi principali del trattamento 569; Caratteristiche distintive del trattamento 570; Struttura generale del tratta-mento 571; Conclusioni 574; Bibliografia 574
Terapia cognitivo comportamentale multi-step dei disturbi dell'alimentazione: basi teoriche e aspetti pratici (Riccardo Dalle Grave) 577
Introduzione 577; La nuova teoria cognitivo comportamentale transdiagnostica dei disturbi del-l'alimentazione 578; Evidenze che supportano la teoria cognitivo comportamentale dei disturbi dell'alimentazione 579; Caratteristiche distintive della CBT-MS 580; Nessun limite di età 583; Inclusione di pazienti di quasi tutti i livelli di severità clinica 584; Pianificazione dei pasti e ali-mentazione
meccanica 584; Approccio transterapeutico 585; Caratteristiche della CBT-MS con-divise con la CBT-E 586; Fase di preparazione 587; CBT-MS ambulatoriale 587; CBT-MS am-bulatoriale intensiva 588; CBT-MS residenziale 589; CBT-MS post-ricovero 592; Conclusioni 592; Bibliografia 593
La psicoterapia sistemica dei disturbi anoressici e bulimici dell'infanzia e dell'adole-scenza
(Luigi Onnis) 597
Il modello teorico di riferimento 597; Le caratteristiche della famiglia 598; Significato relaziona-le del sintomo anoressico 601; Linee essenziali dell'intervento terapeutico 602; Conclusioni: l'o-rientamento sistemico apre la strada all'interdisciplinarietà 603; Bibliografia 604 
Il linguaggio metaforico in terapia: il metodo delle "sculture del tempo familiare" nel trattamento dei DCA dell'adolescenza (Luigi Onnis) 605
Premessa 605; Le ragioni di una scelta 605; Il metodo delle sculture del tempo familiare (STF) 607; Un esempio clinico:la storia di Francesca 609; Conclusioni 612; Bibliografia 613 
Dispositivi di trattamento nella cura delle psicopatologie alimentari (Domenico Co-senza) 615
Ostacoli al trattamento: il rifiuto della cura 615; La chiusura dell'inconscio 616; Le scansioni e i luoghi del trattamento 619; Il dispositivo del piccolo gruppo monosintomatico 630; L'esperien-za di un luogo 'Altro': il ricovero in comunità terapeutica 632; Operare nell'urgenza: il ricovero ospedaliero come atto terapeutico 634; Bibliografia 635
Disturbi alimentari in età evolutiva (Stefano Marinucci) 637
Bulimia nervosa 639; Anoressia mentale dell'infanzia e dell'adolescenza 643; L'intervento tera-peutico integrato 654; Bibliografia 660
I disturbi del comportamento alimentare: l'anoressia nervosa in adolescenza (Anna Peloso, Marina Gandione, Roberto Rigardetto) 
Introduzione 663; Psicopatogenesi 668; Esordio clinico e decorso 675; Strumenti diagnostici 676; Strategie terapeutiche e possibilità di prevenzione 678; La nostra esperienza 680; Bibliogra-fia 683
Terapia dietetica dell'obesità (Enrico Pucci, Roberta Jaccheri, Elisabetta Rinaldi, Elena Benelli, Sara Belà, Andrea Pucci) 685
La Terapia Dietetica 686; Lo stile di vita e le abitudini alimentari 687; Gruppi alimentari e rela-tive porzioni 688; Gli alimenti da assumere con "estrema moderazione" 692; L'attività fisica 694 
Obesità: approcci multidisciplinari e terapia farmacologica (Michele O. Carruba, En-zo Nisoli) 695
Il problema dell'obesità 695; Approcci terapeutici 697; Meccanismi centrali che controllano l'e-quilibrio energetico 699; Meccanismi periferici che controllano la spesa energetica 702; Conclu-sioni 703; Bibliografia 704
La terapia farmacologica e chirurgica dell'obesità (A. Pucci, E. Benelli, S. Belà, E. Ri-naldi,R. Jaccheri e E. Pucci) 705
La terapia farmacologia dell'obesità 705; Nuovi approcci terapeutici del prossimo futuro 710; Terapia chirurgica dell'obesità 710; Bibliografia 713
Nuove frontiere nel trattamento chirurgico dell'obesità: l'elettrostimolatore gastrico (Maurizio De Luca, Gianni Segato, Luca Busetto, Franco Favretti) 719
Elettrofisiologia e motilità gastrica 719; Stimolazione gastrica e gastric pacing 722; IGS e perdita di peso 723; Studi internazionali con IGS 725; Quale è il futuro dell'IGS 729; Conclusioni 730; Bibliografia 731
Approccio chirurgico sequenziale nel trattamento dell'obesità patologica (Maurizio De Luca, Gianni Segato, Luca Busetto, Franco Favretti) 733
Introduzione 733; Classificazione degli interventi 733; Efficacia-Invasività dei vari interventi 734; Undertreatment-Overtreatment 735; Terapia Sequenziale dell'Obesità 737; Conclusioni 737; Bibliografia 738
Indicazioni sintetiche per il trattamento chirurgico-estetico nell'obesità (Giuseppe Rampino) 741
La ricostruzione estetica nei danni fisici da patologie del comportamento alimentare:rilevanze psicologiche e tecniche operatorie (Annamaria Tarallo, Antonio Coppotelli,Mario Schietroma) 745
La chirurgia nei danni da Bulimia - Binge Eating Disorder 746; La chirurgia nei danni da Ano-ressia Restrittiva 748; Introduzione alla terapia chirurgica dell'obesità 750; Bibliografia 753

Parte Quinta
RECENTI APPROFONDIMENTI CLINICI, SPERIMENTALI E STORIOGRAFICI 755
L'anoressia nell'atleta adolescente (Manuela Giovenchi) 757
Introduzione 757; L'anoressia negli atleti adolescenti: definizione e studi epidemiologici 758; Anoressia nell'atleta adolescente 761; Approcci psicodinamici 767; L'anoressia negli sport 772; Le malattie e la morte dell'anoressica 778; Bibliografia 781
Stress, overtraining, disturbi del comportamento alimentare (Gabriele Buracchi, Car-lo Pruneti) 785
Stress, overtraining ed alcuni disturbi correlati 785; La sindrome da overtraining (OTS) 786; Conclusioni 788; Bibliografia 789
I disturbi del comportamento alimentare nei maschi (Salvatore Blanco) 791
Introduzione 791; Note storiche sui DCA nei maschi 792; I DCA maschili 798; I maschi con DCA 802; Differenze fra maschi e femmine 803; Caratteristiche cliniche dei DCA nei maschi 807; Il trattamento dei disturbi alimentari maschili 813; Un caso clinico 814; Conclusioni 824; Bibliografia 825
Stile di attaccamento, contatto interpersonale e percezione dell'immagine mentale in anoressia e bulimia mentale (Maria Ernestina Fabrizio, Teresa Maiorano, Chiara Maio-rano,Vezio Ruggieri) 829 
Risultati 831; Conclusioni 832; Bibliografia 833
La storia della nutrizione e della sua patologia fino ai giorni nostri (Andrea Pucci,Elena Benelli, Alessandro Burelli, Elisabetta Rinaldi, Roberta Jaccheri, Enrico Pucci) 835
Introduzione 835; Storia della nutrizione umana 835; L'obesità attraverso la storia della medici-na 836; L'evoluzione bio-culturale dell'obesità: una panoramica antropologica 839; Neuroendo-crinologia della nutrizione 840; Cause genetiche di obesità: i modelli animali 840; Il topo "Agouti": la premessa per la scoperta del sistema delle melanocortine 841; Bibliografia 842

POSTFAZIONE 847
Valdo Ricca, Istituto di Psichiatria, Università di Firenze

PRESENTAZIONE

L’alimentazione riveste molteplici significati che hanno acquisito nel corso dei secoli valenze che trascendono l’originario scopo nutrizionale. L’esistenza stessa di una cultu-ra gastronomica spoglia l’atto del cibarsi dal mero valore nutrizionale e lo riveste di una serie di significati che trovano radice ed espressione nel sistema socio-culturale di appartenenza. Per queste ragioni, l’attenzione verso la condotta alimentare sembra es-sere nata insieme alle prime forme di civiltà e di sistema sociale, tanto che le prime de-scrizioni cliniche di anomalie del comportamento alimentare risalgono ad oltre mille anni fa e non si limitano ad un’unica condizione bensì abbracciano un vasto spettro di condotte alimentari. Infatti, se nel mondo religioso del primo millennio d.C. trovia-mo chiari esempi di comportamento anoressico, nella letteratura ebraica dello stesso periodo non è difficile imbattersi nelle prime descrizioni di manifestazioni comporta-mentali che oggi potremmo considerare tipiche della bulimia nervosa, seppur distanti dal quadro clinico attuale. Da un punto di vista strettamente storiografico, una delle prime descrizioni di casi riferibili ad anomalie del comportamento alimentare riguarda la vita di Santa Vilgeforte, vissuta tra il 700 e il 1000 d.C.; tale narrazione rappresenta uno dei primi tentativi di lettura psicologica delle dinamiche individuali e sociali tipi-che dell’anoressia.
I problemi dell’alimentazione costituiscono allo stato attuale un aspetto di partico-lare rilievo del disagio giovanile, ma non solo. Soltanto recentemente a tali disturbi è stata riconosciuta una propria autonomia nosografica: sono stati considerati talvolta come disfunzioni endocrine, oppure come varianti dei più diversi quadri sintomatolo-gici riferibili all’isteria, alla schizofrenia o a differenti patologie affettive. Ancora nel 1980, si parla di sottocategorie dei disturbi della fanciullezza e della prima adolescenza e solamente nella terza edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis-orders (DSM) i disturbi dell’alimentazione vengono raggruppati in una categoria a sé stante.
Anche da una sommaria consultazione della letteratura pertinente, si hanno con-ferme che si tratti di manifestazioni piuttosto frequenti e a diffusione crescente tra preadolescenti, adolescenti e giovani. Secondo i dati riportati dal DSM IV-TR (2000), la prevalenza della bulimia è di circa l’1-3%, mentre quella dell’anoressia è pari allo 0.5%. I risultati degli studi epidemiologici, inoltre, indicano che i disturbi del com-portamento alimentare si manifestano tipicamente nelle giovani donne, con un’età di comparsa che sembra presentare una distribuzione bimodale con un picco intorno ai 14 anni e un secondo picco intorno ai 18 anni. Non mancano, comunque, indicazioni circa una maggiore diffusione, rispetto al passato, dei disturbi alimentari in soggetti di sesso maschile; sono state pure rilevate differenze legate al genere nell’età di insorgenza del disturbo, più tardiva per gli uomini.
Sebbene questi dati epidemiologici si riferiscano generalmente alla popolazione sta-tunitense, studi condotti con campioni di adolescenti spagnoli e italiani confermano che il fenomeno assume nel contesto europeo una diffusione simile. Indagini recenti sembrano individuare nel nostro paese un incremento sia dell’incidenza sia della pre-valenza di bulimia e anoressia nervosa e del disturbo da alimentazione incontrollata. Secondo la letteratura, inoltre, nei paesi in via di sviluppo i rapidi cambiamenti sociali e i processi di acculturazione stanno favorendo un avvicinamento a valori e ideali tipi-ci delle culture occidentali. Ad esempio, tra le giovani donne africane sembra sempre più diffusa la tendenza a seguire diete o avere un’alimentazione sregolata, sebbene al-cuni autori abbiano individuato un rischio significativo di aumento dei casi di bulimia ma non di anoressia nervosa.
Recentemente, è stata messa in luce l’ampia diffusione delle cosiddette “forme par-ziali” dei disturbi dell’alimentazione, con riferimento a quei quadri clinici che, pur es-sendo caratterizzati da anomalie nel comportamento alimentare, non soddisfano i cri-teri diagnostici previsti dal DSM IV-TR per l’anoressia o la bulimia nervosa. Le sin-dromi parziali, che vengono solitamente diagnosticate come “Disturbi dell’Alimenta-zione Non Altrimenti Specificati” sembrano, sia negli uomini sia nelle donne, più dif-fuse rispetto alle “forme piene”.
Gli studi epidemiologici che hanno utilizzato specifici criteri per identificare le “forme parziali” presentano consistenti disparità nel livello stimato di prevalenza, con percentuali che nella popolazione adolescente variano dallo 0.8% ad un allarmante 14%; recentemente alcuni autori hanno tuttavia ipotizzato che tali discordanze siano riconducibili a diversi metodi di assessment (questionario auto-somministrato versus intervista clinica). L’aspetto di un certo interesse, emerso dalle indagini relative all’i-dentificazione della sintomatologia correlata alle forme parziali, è rappresentato dal fatto che i fattori di rischio individuati sembrano differire per severità ma non per tipo da quelli riscontrati nelle “sindromi piene”. Tali evidenze empiriche supportano le im-postazioni teoriche che suggeriscono l’esistenza di un continuum che va dal comporta-mento alimentare normale al disturbo conclamato, mentre contraddicono l’ipotesi dell’esistenza di categorie discrete qualitativamente differenti. Relativamente alla comorbidità, è ormai ampiamente riconosciuta dalla letteratura pertinente la forte correlazione tra disturbi alimentari e i quadri clinici dei disturbi del tono dell’umore: nei campioni clinici costituiti da pazienti con diagnosi di disturbo del comportamento alimentare, la prevalenza della depressione maggiore sembra varia-re dal 36% al 40%, mentre alcuni studi hanno riscontrato una comorbidità con i dis-turbi ansiosi che arriva fino al 71%. Si può aggiungere che la dipendenza da nicotina e l’abuso di alcool sembrano più diffusi tra persone con bulimia nervosa rispetto agli in-dividui con anoressia.
Data l’elevata incidenza e prevalenza dei disturbi alimentari, molte indagini si sono indirizzate a individuare i fattori di rischio ad essi connessi. Come ben documentato dalla presente opera, che presenta una serie di contributi provenienti da orientamenti teorici diversi, i disturbi alimentari non trovano spiegazione in una sola teoria etiopa-togenetica, ma sono più convincentemente interpretabili sulla base di una prospettiva multifattoriale. La letteratura ha individuato – in accordo con le indicazioni raccolte anche dal nostro Laboratorio di Psicologia della Salute – che, accanto a una predispo-sizione genetica allo sviluppo dei disturbi alimentari, è fondamentale la presenza di fattori ambientali, quali ad esempio influenza dei mass-media e pressioni del gruppo dei coetanei, e di fattori di rischio personali, quali, ad esempio, bassa autostima, in-soddisfazione corporea e perfezionismo. L’ipotesi che i fattori genetici abbiano un cer-to peso nel determinare una vulnerabilità ai disturbi del comportamento alimentare in generale, e all’anoressia in particolare, appare oggi plausibile sulla base di alcune evi-denze empiriche che non consentono, tuttavia, di sostenere un vero e proprio deter-minismo genetico. Sia per l’anoressia nervosa sia per la bulimia è stata rilevata una concordanza significativamente superiore nei gemelli monozigoti rispetto ai dizigoti. Tuttavia, come ampiamente sottolineato in questo volume, nella maggior parte degli studi i partecipanti alle ricerche condividono anche lo stesso ambiente familiare e so-cio- culturale: risulta quindi difficile individuare la porzione di concordanza attribuibi-le ai fattori genetici e la porzione di concordanza attribuibile alle variabili ambientali. Inoltre, è tuttora incerta la definizione delle peculiari caratteristiche ereditarie che po-trebbero contribuire a determinare una specifica vulnerabilità ai disturbi alimentari. Mentre si riscontra ancora incertezza circa al ruolo dei fattori genetici nell’esordio dei disturbi alimentari, è stata documentata una congruente descrizione delle caratte-ristiche psicologiche premorbose. Per quanto concerne l’anoressia nervosa, nella mag-gior parte dei profili anamnestici sembra possibile ritrovare tratti di timidezza, intro-versione, remissività, ubbidienza, perfezionismo e tendenza a soddisfare le richieste dell’ambiente. D’altro canto, il senso di impotenza e di inefficacia, legato al disturbo del comportamento alimentare, è un tema che ricorre in quasi tutti i modelli teorici, da quello psicoanalitico a quello cognitivo-comportamentale.
Alcuni autori di orientamento cognitivista, nella loro definizione di “clusters del concetto di sé” implicati nell’espressione dell’anoressia nervosa, hanno ripreso le de-scrizioni proposte già nel 1973 da Bruch ed enfatizzato il ruolo dei sentimenti di im-potenza e inadeguatezza nella genesi e nel mantenimento della patologia anoressica. Come emerge con chiarezza da alcuni contributi dell’opera che stiamo considerando, secondo il modello cognitivo tradizionale, il nucleo patologico dei disturbi dell’ali-mentazione sarebbe rappresentato dalla distorsione dell’immagine corporea, che tende a manifestarsi sotto forma di un’intensa insoddisfazione per il peso, disgusto verso spe-cifiche parti del corpo o, infine, di disturbo nella percezione delle dimensioni corpo-ree. Tali distorsioni sarebbero, in modo particolare nell’anoressia nervosa, resistenti ad ogni tentativo di confutazione e avvicinerebbero il pensiero anoressico a quello deli-rante. Più recentemente, le ricerche di orientamento cognitivista hanno rilevato una certa diffusione, tra le persone con disturbi del comportamento alimentare, di pensieri disfunzionali e credenze disadattive non connesse a cibo, peso e forme corporee. In particolare, rispetto ai gruppi di controllo sia nell’anoressia sia nella bulimia nervosa sembrerebbe più diffusa la convinzione che sia necessario reprimere le proprie emozio-ni, in quanto qualsiasi espressione di sentimento può esser causa di abbandono o per-dita di autostima, Allo stesso tempo, tali persone sembrano presentare maggiori diffi-coltà nel rispettare le ragioni altrui e tollerare esperienze emotive spiacevoli. Allo stato attuale, tuttavia, non è stata fatta luce sulla direzione della relazione che sembra sussi-stere tra credenze disadattive e psicopatologia alimentare. Sembrano quindi necessarie ulteriori indagini volte a studiare l’eventuale ruolo che i pensieri disfunzionali indivi-duati hanno nell’esordio e nel mantenimento dei disturbi del comportamento alimen-tare. Relativamente ai modelli esplicativi della patogenesi, l’applicazione della teoria del-l’attaccamento ai disturbi alimentari ha offerto di recente numerosi spunti di riflessio-ne. Come ampiamente sottolineato dal presente volume, la ricerca clinica evolutiva degli ultimi anni ha fornito una lettura dei disturbi alimentari precoci in chiave inte-rattiva, avanzando la possibilità che specifici stili di attaccamento abbiano un ruolo nella genesi dei disturbi alimentari. Specificamente, è stato ipotizzato che lo stile di at-taccamento insicuro sia un fattore predittivo sia dello sviluppo sia del mantenimento di anomalie del comportamento alimentare, sebbene agli inizi del nuovo millennio non fossero state messe in luce le modalità con cui il legame di attaccamento agisse in tal senso. Più di recente, alcuni autori hanno ipotizzato - e verificato attraverso un modello di equazione strutturale - che lo stile di attaccamento insicuro possa aumen-tare la vulnerabilità ai disturbi alimentari attraverso gli stati d’animo negativi. Secondo tale prospettiva, un legame di attaccamento insicuro aumenta le probabilità di esperire stati d’animo negativi; le esperienze emotive connotate negativamente predisporrebbe-ro a loro volta allo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare.
Le poche indagini condotte in merito hanno ottenuto risultati che sembrano con-fermare tali presupposti teorici. Come suggerito dai teorici dell’attaccamento, queste indicazioni, se confermate da ulteriori evidenze empiriche, potrebbero rivestire un im-portante significato sia per la prevenzione sia per il trattamento dei disturbi alimenta-ri. Tuttavia, appare necessario sottolineare che le indagini condotte fino ad oggi hanno utilizzato campioni eterogenei rispetto alla diagnosi e resta quindi ancora da chiarire il legame tra stili di attaccamento e specifiche patologie alimentari. Un aspetto di un certo interesse, forse non sufficientemente messo in luce da que-sto testo, è rappresentato da ulteriori sviluppi della ricerca sui processi cognitivi con-nessi con i disturbi alimentari. Di recente, sono comparsi nel panorama scientifico al-cuni studi che, portando il focus della indagine sui meccanismi dell’attenzione, hanno studiato la presenza di disfunzioni nei pazienti con anoressia e bulimia nervosa. Si sug-gerisce che eventuali biases nell’elaborazione delle informazioni possano essere consi-derati fattori che contribuiscono a mantenere il disturbo. Il processo cognitivo che sembra aver ricevuto maggiore considerazione da parte degli studiosi è l’attenzione se-lettiva: sulla base dei risultati empirici, è stato suggerito che, rispetto agli individui che non presentano anomalie del comportamento alimentare, nelle persone con un disturbo anoressico o bulimico la patologica preoccupazione per cibo, peso e forme corporee sia affiancata e mantenuta da un eccesso di attenzione per gli stimoli concernenti tali temi.
In sintesi, dall’intero complesso lavoro, rispecchiato dall’opera presentata, emerge la necessità, almeno sotto il profilo psicologico, di teorie che concettualizzano i distur-bi dell’alimentazione secondo una prospettiva etiopatogenetica multifattoriale. Questa opera risponde a tale esigenza, offrendo un ampio numero di modelli tesi a spiegare la patogenesi e la sintomatologia dei disturbi del comportamento alimentare. L’ampio spazio dato ai diversi tipi di trattamento impiegati con le patologie alimentari rende inoltre quest’opera un testo di certo interesse per la pratica clinica. I temi di notevole importanza e di grande attualità, brevemente accennati in questa presentazione, ven-gono affrontati, con la competenza che contraddistingue gli Autori di questo volume, secondo aggiornate prospettive teoriche e cliniche che tengono simultaneamente con-to delle esigenze dei vari protagonisti: medici, psicologi, operatori socio-sanitari, pa-zienti, ricercatori, care-giver. L’architettura e la realizzazione dei vari contributi con-sentono di conoscere e valutare fondatamente l’attuale e complesso mondo dei distur-bi del comportamento alimentare, ma anche di tracciare le linee essenziali di scenari futuri, riferibili oltre che al contesto occidentale anche ad ambiti più latamente inter-nazionali.

SAULO SIRIGATTI
Prof. Ordinario di Psicologia Clinica
Preside della Facoltà di Psicologia
Università degli Studi di Firenze